WNIOSEK

 

…………………………………………………………………………………………………..........................
imię i nazwisko wnioskodawcy, stopień pokrewieństwa

                

 

Proszę o umieszczenie emblematu dla oznakowania grobu Powstańca Wielkopolskiego

 

…………………………………………………………………………………………………...................................

imię i nazwisko powstańca

 

na mogile znajdującej się na terenie   ……………………………………………………………………………….
                                                                   nazwa cmentarza, nr kwatery             

 

1. biogram umieszczony jest w publikacji „Biogramy Powstańców Wielkopolskich” w tomie……., str. ……wydanym przez Zarząd Główny TPPW w Poznaniu
2. na podstawie przedłożonych dokumentów:…………………………............................................

………………………………………………………………………........................................................

3.  Oznakowany grób nie może być zlikwidowany

Oświadczam, że zapoznałam/em się i akceptuję w całości postanowienia Regulaminu dotyczącego oznakowania grobu Powstańca

                                                                ……………………………………

                                                                                            podpis wnioskodawcy

 

                                                                         

                                                                 Środa Wielkopolska, dnia……………

 

…………………………………………………
            imię i nazwisko

....................................................................

....................................................................

 

ZGODA

na przetwarzanie danych osobowych

 

Ja niżej podpisany/a zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku w celach związanych z projektem znakowania grobów Powstańców Wielkopolskich przez Stowarzyszenie Rodzin Powstańców Wielkopolskich z siedzibą w Środzie Wlkp. przy ulicy Daszyńskiego 5  jako administratora danych.

Jednocześnie wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych zawartych
w przedstawionych przeze mnie dokumentach aplikacyjnych w bazie rekrutacyjnej administrowanej przez Stowarzyszenie Rodzin Powstańców Wielkopolskich z siedzibą
 przy ulicy Daszyńskiego 5 w Środzie Wlkp.

Rozumiem, że przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo ich poprawiania oraz żądania ich usunięcia.

 

 

..........................................

        data i podpis

powrót do menu